| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等(株・口) | A | - | H | O | ||||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計(株・口) | V | W | X | Y | ||||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数(総数) (V+W+X+Y-Z-AA) | AB | |||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC) | ||||||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | AD | |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (AB/(AD+AE-AF)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
1. 提出者は、日本証券金融株式会社と2021年3月1日付で、日本証券金融株式会社が開設する提出者の口座において管理する発行者株式の株数(3,000,000株)を超えない範囲で貸借可能とする株式貸借契約を締結しております。 2. 提出者は、2026年8月31日付で、公開買付者との間で不応募契約(以下「本不応募契約」といいます。)を締結し、以下の事項等について合意しております。 (1)提出者は、本不応募契約の締結日から本株式併合の効力発生日までの間、所有する発行者株式について譲渡、担保権の設定その他一切の処分を行わず、発行者株式等の取得を行わないこと (2)提出者は、本公開買付けが開始された場合、所有する発行者株式を一切本公開買付けに応募しないこと (3)提出者は、本株式併合の効力発生日までの間、本不応募契約において別途明示的に規定される場合を除き、公開買付者以外のいかなる第三者との間でも、又はいかなる第三者に対しても、直接又は間接に、本公開買付け及び本スクイーズアウト手続を通じて行われる発行者の非公開化に係る一連の取引(以下「本取引」といいます。)と実質的に抵触し、又は本取引の実行を客観的に困難にし、若しくは本取引の実行の重大な支障になるおそれがある一切の取引又は行為(以下「競合取引」といいます。)及びそれらに関する合意を行わず、競合取引に関連するいかなる提案、勧誘、協議、交渉又は情報提供を行わず、第三者から競合取引の提案、勧誘、協議、交渉若しくは情報提供その他の申出を受け、又は提出者の子会社が公開買付者以外の第三者から当該申出を受けたことを知った場合、遅滞なく、公開買付者に対し、その事実及び内容を通知し、対応につき公開買付者との間で誠実に協議すること (4)提出者は、本公開買付けの成立を条件として、本公開買付けの決済の完了後、実務上可能な限り速やかに、公開買付者とともに、本スクイーズアウト手続として、本株式併合及び本株式併合の効力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む本臨時株主総会を開催することを発行者に要請し、本臨時株主総会における各付議議案に賛成の議決権行使を含め、発行者の株主として、本スクイーズアウト手続に必要な一切の行為を行うこと 3. 提出者は、2026年8月31日付で、公開買付者及び公開買付者親会社との間で株主間契約(以下「本株主間契約」といいます。)を締結し、本公開買付けの決済が完了することを停止条件として、発行者株式に係る譲渡制限、優先交渉権、コールオプション及びプットオプションその他の処分に関する株主間の取り決めについて合意しております。 |
| 自己資金額(AG)(千円) | |
| 借入金額計(AH)(千円) | |
| その他金額計(AI)(千円) | |
| 上記(AI)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(AG+AH+AI) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |